Přetížení Achillovy šlachy – jak si s ním poradit?

Přetížení Achillovy šlachy – co to je?

Poranění Achillovy šlachy tvoří ve sportu značnou část všech zranění – mohou představovat až 30–50 % všech sportovních úrazů. Běžci patří mezi nejvíce ohroženou skupinu, u které je riziko výskytu těchto potíží až 15krát vyšší než u jiných sportovních disciplín a dokonce až 30krát vyšší než u lidí se sedavým způsobem života.

Jedná se o velmi obtěžující problém jak pro pacienty, kteří jsou nuceni omezit nebo zcela přerušit fyzickou aktivitu, tak i pro terapeuty – přestože nejde o vzácný typ poranění, jeho léčba bývá často komplikovaná a zdlouhavá.

Anatomie a biomechanika Achillovy šlachy

Achillova šlacha je nejtlustší a nejsilnější šlachou v lidském těle. Vzniká z koncových vláken lýtkového svalu (m. gastrocnemius), který má dvě hlavy – mediální a laterální. Jejich vlákna na začátku průběhu svalu vstupují do zadní části kloubního pouzdra a šikmého podkolenního vazu.

V distální části, přibližně v polovině bérce, se tyto struktury přeměňují v plochou šlachu, která tvoří začátek Achillovy šlachy. Také m. soleus (sval plochý) přispívá k tvorbě šlachy – jeho šlachovitá část se připojuje zhruba v distální třetině bérce, kde vytváří zpočátku plochý a široký pruh šlachové tkáně, probíhající před m. gastrocnemius.

Vlákna obou svalů se spojují několik centimetrů nad horním zadním okrajem patní kosti. V tomto místě se šlacha zužuje, zesiluje a rotuje. Celková rotace šlachy dosahuje 90°.

Úponem šlachy je zadní plocha patní kosti (calcaneus). V této oblasti se nachází dvě tíhové váčky (burzy): hluboká burza Achillovy šlachy a povrchová burza šlachy paty.

Šlacha je obalena paratenonem, který umožňuje její kluzný pohyb. Krevní cévy, které ji vyživují, vstupují ze střední (vnitřní) strany.

Klinický obraz přetížení Achillovy šlachy

Přetížení Achillovy šlachy se projevuje bolestí a ztuhlostí v oblasti přibližně 2 až 6 centimetrů nad hrbolem patní kosti (tuber calcanei). V postiženém místě lze nahmatat ztluštění tkání a zvýšenou citlivost na dotek. Bolest bývá nejčastěji vyvolána aktivací lýtkových svalů – například během běhu nebo při stoupání na špičky.

Za nejpravděpodobnější příčinu poranění se považuje kumulace mikrotraumat, která vede k degeneraci a opotřebení tkáně a následnému narušení regeneračních procesů.

Přetížení Achillovy šlachy je velmi často důsledkem náhlého zvýšení tréninkové zátěže, nicméně existují i případy, kdy se obtíže objeví náhle a bez zjevné příčiny.

Vyšetření Achillovy šlachy

Před zahájením léčby Achillovy šlachy je nutné provést důkladnou diagnostiku, která nám odpoví na otázku, která struktura byla poškozena a jakým způsobem budeme terapii vést. Subjektivní vyšetření by mělo zodpovědět otázky týkající se historie úrazu, dosavadní léčby, okolností vzniku bolesti, ale také poloh a činností, které pacientovi přinášejí úlevu.

K určení intenzity bolesti a ke sledování průběhu terapie mohou být užitečné škály VAS a/nebo VISA-A. Dále je nutné znát úroveň fyzické aktivity pacienta, provozovaný sport, charakter zaměstnání a přidružené nemoci.

Po odebrání anamnézy následuje objektivní vyšetření. To by mělo zahrnovat následující měření a testy:

• pozorování: vleže na břiše, ve stoje, při chůzi

• antropometrická měření, např. obvod bérce

• testování rozsahu pohybu hlezenních kloubů, metatarzofalangeálních kloubů, testy délky svalů – např. trojhlavého lýtkového svalu

• testování svalové síly, buď manuálně, nebo pomocí dynamometrů

• palpace v oblasti šlachy, hlezenních kloubů a svalů bérce

• provokační testy, jako jsou výpony na špičky oběma nohama a jednou nohou, dřepy, poskoky, chůze, běh, a demonstrace pohybu, který vyvolává nejsilnější Bolest

Všechny uvedené úkony slouží k určení hlavního problému pacienta, k odhalení všech omezení nejen v místě poranění, ale i v okolních strukturách, a k posouzení rozsahu a kvality pohybu. Po provedení kompletního vyšetření lze přistoupit k naplánování léčebného postupu.

Léčba Achillovy šlachy

Terapie při přetížení Achillovy šlachy by měla být komplexní. Použité metody, aby byly co nejúčinnější, by měly působit jak lokálně (v bezprostředním obvodu šlachy), tak globálně (na ukotvení problému v kontextu całého aparátu ruchu).

Důležité je, aby léčba kombinovala různé přístupy: kinezioterapii, manuální terapii a fyzioterapii (např. elektroterapii, laser, ultrazvuk). Teprve správné a cílené propojení těchto metod umožňuje dosáhnout očekávaných a dlouhodobě udržitelných výsledků léčby.

Kinezioterapie při léčbě Achillovy šlachy

Využití kinezioterapie při léčbě přetížení Achillovy šlachy je považováno za nejdůležitější a nejúčinnější součást celého terapeutického procesu. Za nejefektivnější formu cvičení se považuje excentrický trénink, který dle odborných obserwací překonává jiné formy terapie co do účinnosti.

Doporučuje se program trvající od 12 týdnů do 6 měsíců, v závislosti na stupni postižení šlachy. Pacient by měl provádět 2 cvičení, dvakrát denně po 15 opakováních.

První cvičení se provádí ve stoje na vyvýšené plošině (např. schod, step), přičemž alespoň polovina chodidla přesahuje okraj. Začíná se maximálním výponem na špičky, poté následuje pomalý sestup s maximálním protažením Achillovy šlachy a lýtkových svalů.

Druhé cvičení je velmi podobné, ale s tím rozdílem, že kolenní klouby jsou pokrčené přibližně o 20–30°. Cvičení lze provádět oběma nohama, a s postupem terapie přejít na provedení pouze jednou nohou.

Během cvičení může pacient pociťovat mírnou bolest, ale nesmí přesáhnout 5 bodů na vizuální analogové škále (VAS).

Při excentrickém tréninku je důležité zachovat opatrnost a sledovat reakce organismu na zátěž – přetížení může bowiem spowodować pogorszenie stanu šlachy.

Korekce chyb:
Další metodou léčby a prevence přetížení Achillovy šlachy je korekce nesprávné techniky chůze a běhu a odstranění chybných pohybových vzorců.

K identifikaci těchto odchylek může pomoci důkladná analýza motorických vzorců, např. pomocí FMS (Functional Movement Screen). Na základě výsledků lze vytvořit individuálně přizpůsobený trénink, jehož cílem je zlepšit a napravit zjištěné dysfunkce.

Pokud je u pacienta pozorováno nesprávné postavení nohou (např. plochá valgózní noha), doporučuje se zařazení cvičení zaměřených na aktivaci svalů nohy a také trénink na nestabilních plochách (např. senzorický disk).

Rolování:

Užitečnou technikou v rámci léčby může být autoterapie pomocí masážních válců (rollerů) a masážních míčků.

Při přetížení Achillovy šlachy se doporučuje rolování následujících struktur:

• chodidla,

• svalů lýtkové skupiny,

• svalů fibulární skupiny (svaly lýtkové vnější – peroneální),

• a samotné Achillovy šlachy (s opatrností).

Tato technika navozuje efekt uvolnění, zlepšuje trofiku tkání (prokrvení a výživu) a tím urýchluje regenerační procesy.

Stretching

Další využívanou metodou je dynamický a statický strečink.

Dynamický strečink se provádí před zahájením fyzické aktivity a slouží k přípravě tkání na zátěž. Spočívá v dynamickém přecházení do protažené pozice svalů, kde setrváme přibližně 5 sekund, a poté pozici měníme.

Statický strečink se zařazuje po hlavní části tréninku. Slouží jako fáze zklidnění tkání, uvolnění svalů a celkové regenerace. Tím přispívá ke zrychlení obnovy a snížení rizika zranění.

Manuální terapie při léčbě přetížení

Při léčbě přetížení se osvědčují také techniky manuální terapie. Patří sem:

• příčný (transverzální) masážní hmat,

• funkční masáž,

• terapie spoušťových bodů (trigger points),

• mobilizace a manipulace v oblasti hlezenního kloubu a kloubů nohy.

Mobilizační a manipulační techniky se používají při omezeném rozsahu pohybu ve kloubech a jejich cílem je tento rozsah zlepšit.

Mobilizace měkkých tkání se provádějí přímo na Achillově šlaše a na trojhlavém lýtkovém svalu (m. triceps surae). Jejich účelem je zlepšit elasticitu a prokrvení šlachy.

Tyto techniky lze provádět i v přítomnosti bolesti – vždy v souladu s tolerancí pacienta a zkušenostmi terapeuta.

Fyzioterapeutické procedury využívané při poraněních Achillovy šlachy:

• Kryoterapie – používá se v akutní fázi obtíží za účelem snížení otoku, zmírnění bolesti a ochlazení přehřátých tkání. V pozdější fázi léčby je vhodné zvážit postup podle tzv. Alfredsonova protokolu.

• Nízkofrekvenční laserová terapie – doplňkový zákrok ke kinezioterapii, který podporuje trénink excentrické kontroly a regeneraci tkání.

• Rázová vlna (shockwave therapy) – aplikovaná jak přímo v místě poranění, tak i na okolní tkáně. Má podobný účinek jako excentrický trénink. Dávkování se přizpůsobuje fázi terapie a pocitům pacienta – obvykle v rozmezí 2,5 až 5 barů a 4000 až 5000 impulsů.

• Fasciální práce – zaměřená na uvolnění fasciálních přepážek mezi svaly.

• Váleček s jehličkami Lyapko – velmi užitečný v terapii, působí na nervová zakončení, výrazně urychluje regeneraci a zmírňuje bolestivé příznaky. Aplikace se provádí na oblast svalů lýtkových (gastrocnemius) i předního holenního svalu (tibialis anterior).

• Noční obklady s Tavon pastou – doporučené pro urýchlení regenerace a výrazné zmírnění otoku.

Jako doplněk terapeutického procesu lze využít metodu kinesiotapingu, která pomáhá udržet efekt terapie a snížit tonus lýtkových svalů i plantární aponeurózy (chodidlové fascie).

V rámci léčby přetížení Achillovy šlachy je možné využít mnoho různých metod. Klíčovou roli hrají subjektivní pocity pacienta, který by měl sám vyhodnotit, která technika mu přináší největší úlevu a pohodlí.

Neméně důležité jsou také zkušenosti a dovednosti terapeuta, který by měl správně využívat dostupné a osvědčené rehabilitační postupy. Cílem je vždy komplexně a individuálně zvolit takové formy terapie, které budou pro daného pacienta nejefektivnější.

Literatura:

• Brukner P., Khan K., Klinická sportovní medicína, DB Publishing, Varšava 2012, 3. vydání, s. 590–611

• Humpa F., Pawlak D., Kubosik W., Diagnostika a metody léčby chronické tendinopatie Achillovy šlachy, Rehabilitacja w Praktyce, sešit 4, s. 76–82

• Wiecheć M., Książek-Czekaj A., Fyzioterapie při poranění patní šlachy, tedy Achillovy šlachy, Fyzioterapia praktyczna, listopad 2014, s. 36–39